Allgemeines
Die Soziale Pflegeversicherung, als fünfte Säule der sozialen Sicherung, enthält ein umfassendes Leistungssystem, das Pflegebedürftigen hilft, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbst bestimmtes Leben zu führen. In den zehn Jahren ihres Bestehens hat sich die Pflegeversicherung insgesamt bewährt. Dabei wurde das Ziel der Stärkung der häuslichen Pflege erreicht, denn mehr als 70 Prozent der Leistungsbezieherinnen und Leistungsbezieher nehmen Leistungen der häuslichen Pflege in Anspruch. Im Hinblick auf die demographische Entwicklung in der Bevölkerung wird die Pflegeversicherung in Zukunft weiter an Bedeutung gewinnen.
Finanzierung, Antragstellung
Hier gilt der Grundsatz: "Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung". Dies bedeutet, dass für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht. Ebenso besteht eine Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen. Wer also in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist oder bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen gegen das Risiko der Pflegebedürftigkeit ein Versicherungsvertrag abgeschlossen hat, kann bei erheblicher Pflegebedürftigkeit bei der Pflegekasse beziehungsweise bei dem Versicherungsunternehmen Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.
Der erforderliche Antrag ist bei der zuständigen Pflegekasse (bei Ihrer Krankenkasse) beziehungsweise bei dem Versicherungsunternehmen zu stellen.
Der Beitragssatz in der gesetzlichen Pflegeversicherung beträgt seit dem 01.07.1996 1,95 v. H, der grundsätzlich je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer getragen wird. Zur Finanzierung der Pflegeversicherung erfolgte allerdings die Streichung eines Feiertages (Buß und Bettag) mit Ausnahme des Bundeslandes Sachsen, wo die Versicherten den Beitrag in voller Höhe aufbringen.
Für kinderlose Pflichtversicherte beträgt der Beitragssatz seit 01.01.2005 2,2 v. H. (Kinderberücksichtigungsgesetz KiBG). Den Beitragszuschlag in Höhe von 0,25 v. H. tragen Versicherte alleine (Umsetzung eines Urteils des Bundesverfassungsgerichts zur Pflegeversicherung - Ausgleich für Kindererziehende).
Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz - Feststellung der Pflegestufe
Der MDK Rheinland-Pfalz begutachtet im Auftrag der Pflegekassen das Vorliegen von Pflegebedürftigkeit für die häusliche wie auch für die stationäre Pflege. Er prüft, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit vorliegen und empfiehlt die Pflegestufe.
Die Leistungen nach dem Pflegeversicherungsgesetz sind an das Vorliegen bestimmter Voraussetzungen geknüpft, die sich unter anderem aus dem SGB XI, den Pflegebedürftigkeits-Richtlinien und den Begutachtungs-Richtlinien ergeben. Bei der Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit genügt nicht die Diagnose einer Erkrankung oder die Feststellung einer Behinderung durch die Ämter für Soziale Angelegenheiten. Vielmehr muss der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) feststellen, ob diagnostizierte Erkrankungen oder Behinderungen Pflegebedürftigkeit auslösen, die den Pflegestufen I, II oder III entsprechen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe II (Schwerpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Pflegebedürftige der Pflegestufe III (Schwerstpflegebedürftige) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen.
Dabei muss der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, wöchentlich im Tagesdurchschnitt bei der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten, bei der Pflegestufe II mindestens 3 Stunden und bei der Pflegestufe III mindestens 5 Stunden betragen, wobei auf die Grundpflege (beispielsweise Hilfen bei der Körperpflege, bei der Ernährung und bei der Mobilität) bei der Pflegestufe I mehr als 45 Minuten, bei der Pflegestufe II mindestens 2 Stunden und bei der Pflegestufe III mindestens 4 Stunden entfallen müssen.
Die Pflegekasse informiert die Versicherten in Bescheidform über das Ergebnis der Prüfung durch den MDK. Sofern Sie sich mit der Entscheidung Ihrer Pflegekasse nicht einverstanden erklären können, besteht die Möglichkeit, Wi-derspruch zu erheben. Bitte setzen Sie sich in diesem Falle direkt mit Ihrer Pflegekasse in Verbindung. Der MDK selbst kann nur im Auftrag der Pflegekassen tätig werden.
Leistungen der Pflegeversicherung
Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe) oder auf Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen.
Die Pflegesachleistung, die durch Pflegeeinsätze von ambulanten Pflegediensten erbracht wird, beträgt je Kalendermonat in der
Pflegestufe I
bis zu 440 € ab 1. Januar 2010 sowie
bis zu 450 € ab 1. Januar 2012
Pflegestufe II
bis zu 1.040 € ab 1. Januar 2010 sowie
bis zu 1.100 € ab 1. Januar 2012
Pflegestufe III
bis zu 1.510 € ab 1. Januar 2010 sowie
bis zu 1.550 € ab 1. Januar 2012
sog. "Härtefälle": bis zu 1.918 € (bei außergewöhnlich hohem Pflegeaufwand)
Alternativ besteht die Möglichkeit, ein Pflegegeld zu erhalten, wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld seine Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung selbst sicherstellen kann. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat in der:
Pflegestufe I
225 € ab 1. Januar 2010 sowie
235 € ab 1. Januar 2012
Pflegestufe II
430 € ab 1. Januar 2010 sowie
440 € ab 1. Januar 2012
Pflegestufe III
685 € ab 1. Januar 2010 sowie
700 € ab 1. Januar 2012
Eine Kombination aus Geld- und Sachleistung (Kombileistung) ist möglich.
Zusätzliche Betreuungsleistungen in Höhe von 100 € monatlich als Grundbetrag oder bis zu 200 € als erhöhter Betrag können im Rahmen der häuslichen Pflege in Anspruch genommen werden (niedrigschwellige Betreuungsangebote), wenn die Pflegekasse einen Bedarf im Bereich Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung feststellt. Die Höhe der Leistung ist abhängig vom Umfang des Betreuungsbedarfs der pflegebedüftigen Person. Eine Pflegestufe ist ab 1. Juli 2008 nicht mehr erforderlich. Hier gibt es Angebote von Betreuungsgruppen für Menschen mit demenziellen Erkrankungen, Helferinnen und Helfer zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger, Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch fachlich geschulte Helferinnen und Helfer.
Darüber hinaus können Pflegehilfsmittel und technische Hilfen, Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes (Umbaumaßnahmen bis 2.557 €), Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtlich Pflegende gewährt werden.
Aber nicht nur die Situation der Pflegebedürftigen hat sich durch die Einführung der Pflegeversicherung verbessert, auch pflegende Angehörige oder pflegende Nachbarn und Freunde können gegebenenfalls Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegeperson aus der Pflegeversicherung erhalten. So entrichtet die Pflegekasse für die Pflegeperson Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung, wenn diese regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig ist. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung stellt im Einzelfall fest, ob und in welchem zeitlichen Umfang häusliche Pflege durch eine Pflegeperson erforderlich ist. Während der pflegeri-schen Tätigkeit sind die Pflegepersonen in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung einbezogen.
Der Leistungsrahmen der Pflegeversicherung umfasst auch Angebote der Verhinderungs- oder Kurzzeitpflege sowie der Tages- oder Nachtpflege (teilstationäre Pflege).
Die Leistungen der Verhinderungs- und Kurzzeitpflege beinhalten für maximal vier Wochen im Jahr einen Zuschuss der Pflegekassen von bis zu 1.510 Euro (ab 1. Januar 2012 bis zu 1.550 Euro) jährlich. Voraussetzung für Leistungen der Verhinderungspflege ist, dass die Pflegeperson die pflegebedürftige Person mindestens 6 Monaten zu Hause gepflegt hat und die Pflegeperson aus besonderen Gründen an der häuslichen Pflege verhindert ist, Bei der Kurzzeitpflege besteht diese 6-Monats-Frist nicht. Kurzzeitpflege kann für maximal 4 Wochen im Jahr in Anspruch genommen und in Zeitabschnitte eingeteilt werden.
Der Anspruch auf Tages- oder Nachtpflege umfasst folgende monatliche Leistungen:
bei Pflegestufe I:
bis zu 440 Euro ab 1. Januar 2010
bis zu 450 Euro ab 1. Januar 2012
bei Pflegestufe II:
bis zu 1.040 Euro ab 1. Januar 2010
bis zu 1.100 Euro ab 1. Januar 2012
bei Pflegestufe III:
bis zu 1.510 Euro ab 1. Januar 2010
bis zu 1.550 Euro ab 1. Januar 2012
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Pflegeinrichtungen, wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalles nicht in Betracht kommt.
Der überwiegende Wunsch von pflegebedürftigen Menschen ist es jedoch, so lange wie möglich in der vertrauten Umgebung zu Hause leben zu können. Gemäß dem Grundsatz "ambulant vor stationär" sollten daher bei drohender oder festgestellter Pflegebedürftigkeit zuerst Angebote der häuslichen und teilstationären Pflege geprüft werden, ehe eine stationäre Pflege in Erwägung gezogen wird. Die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Pflegekassen beraten Sie in dieser Angelegenheit; ebenso die Fachkräfte der Pflegestützpunkte in Ihrer Nähe.
Eine Liste der Pflegestützpunkte finden Sie in der Online Suche Rheinland-Pfalz.
Im Rahmen der vollstationären Pflege übernimmt die Pflegekasse die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu den im Gesetz genannten Höchstbeträgen, nicht jedoch die Kosten für Unterkunft und Verpflegung und eine eventuelle Investitionskostenumlage. Ist Pflegebedürftigen die Übernahme ungedeckter Restkosten nicht möglich, kommen eventuell Leistungen der Sozialhilfe (SGB XII) in Frage.
Die Sozialhilfe als staatliche Hilfe tritt aber nur ein, wenn und soweit die Selbsthilfe und die Hilfe Dritter nicht ausreicht. Als Hilfe Dritter zählen auch die Leistungen auf Grund einer gesetzlichen oder vertraglichen Unterhaltspflicht. Eine Unterhaltsverpflichtung der Kinder gegenüber ihren Eltern ergibt sich grundsätzlich aus §§ 1601 ff. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB). Demnach sind Verwandte in gerader Linie verpflichtet, einander Unterhalt zu gewähren.
Das Sozialamt ermittelt in jedem Fall, ob ein Hilfe Suchender statt der Sozialhilfe vom Staat nicht Unterhalt von unterhaltspflichtigen Angehörigen zu bekommen hätte. Die Ansprüche auf Unterhaltszahlung gehen Kraft Gesetz in diesen Fällen bis zur Höhe der geleisteten Aufwendungen auf das Sozialamt über. Dies geschieht nur dann, wenn die Unterhaltspflichtigen zur Erstattung der geleisteten Hilfe in der Lage sind. In vielen Fällen leistet das Sozialamt zunächst "vor", und fordert das Geld dann von den Unterhaltspflichtigen zurück. Ob im jeweiligen Fall eine konkrete Verpflichtung besteht, Unterhalt zu zahlen, kann jedoch nur durch eine individuelle Prüfung des zuständigen Sozialhilfeträgers erfolgen.
Im Rahmen der vollstationären Pflege gewährt die Pflegekasse für Pflegebedürftige
der Pflegestufe I 1.023 €
der Pflegestufe II 1.279 €
der Pflegestufe III 1.510 € ab 1. Januar 2010 sowie 1.550 € ab 1. Januar 2012.
sog. „Härtefälle“ :
1.825 € ab 1. Januar 2010
1.918 € ab 1. Januar 2012
Welche Leistungen im Einzelfall in Betracht kommen, prüft die zuständige Pflegekasse sowie hinsichtlich der ungedeckten Restkosten der zuständige Sozialhilfeträger. Eine Übersicht der Leistungen der Pflegeversicherung kann von folgender Internetseite abgerufen werden: http://www.bmg.bund.de/.
Ausblick
Eine Reform ist nunmehr geboten, um die Pflegeversicherung für künftige Generationen zukunftssicher zu machen. Neben einer Angleichung von Sachleistungsbeträgen muss eine Verbesserung der Leistungen für Menschen mit Demenz ebenso diskutiert werden wie eine mittelfristig anzustrebende Überarbeitung des Pflegebegriffs. Eine Reform der Einnahmeseite (Finanzierung der Pflegeversicherung) wird sich gemäß dem Grundsatz "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung" an den Strukturen der Reform der Gesetzlichen Krankenversicherung orientieren. Für die Pflegeversicherung gibt es hierzu unterschiedliche Vorschläge, die sich zurzeit in der Diskussion befinden.
Infrastruktur in Rheinland-Pfalz
Inzwischen gibt es in Rheinland-Pfalz 390 zugelassene Pflegedienste mit einem Versorgungsvertrag der Pflegekassen. Dadurch wird eine direkte Abrechnung mit der Pflegekasse ermöglicht.
Auch tragen 135 Pflegestützpunkte dazu bei, Bürgerinnen und Bürger des Landes Rheinland-Pfalz in Pflegesituation umfassend und kostenlos zu informieren. Die Fachkräfte beraten, erteilen Auskünfte und vermitteln auf Wunsch die erforderlichen Hilfen.
Für ältere Menschen, die in besonderem Maße hilfe- oder pflegebedürftig werden, stehen 435 Heime der Altenhilfe mit rund 1200 Plätzen für die teilstationäre Pflege und mit über 36.000 Plätzen für die vollstationäre Pflege zur Verfügung (Stand: Dezember 2007).